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朱秉宜治療頑固性便秘臨床經驗

2020-08-15  光年中醫...


第 1449 期

作者 / 張兆征 南通大學附屬醫院

編輯 / 劉剛 ⊙ 校對 / 張芊芊

朱秉宜系江蘇省中醫院肛腸科教授、主任醫師,江蘇省名老中醫,全國首批中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫肛腸臨床工作60余載,診療經驗豐富,現總結其治療頑固性便秘的經驗如下:

1 善用白術大黃,運脾導滯

脾主運化,胃主受納、腐熟,脾胃共同主管著人體對飲食物的消化、吸收及傳導。朱師認為,脾運失職是水谷壅塞、津液不布、便堅難下的根本原因。此外,脾主升清,脾虛則清氣不升;清氣不升則濁氣不降,因而導致腑氣不下,故患者雖有便意,卻臨廁努掙乏力,肛門墜脹,便意不盡。正如《素問·陰陽應象大論》云:“清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生脹?!敝鞄熢谥委燁B固性便秘時強調“運脾為本”,喜重用生白術,每以30~60g補脾助運,脾運正常(本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發)則水谷得以運化;脾氣布津則腸道得以潤澤。朱師認為白術能“振動脾陽,而又富有脂膏,本能滋津液,萬無傷陰之慮”,為“健脾行津、益氣通便”之上品。其既可健脾益氣,以行推動之功,使胃腸蠕動功能增強;又能生津濡養,使腸道津液旁達,糞便濕潤。藥理研究證明:白術對大腸具有雙向調節作用,少量使用10~30g可止瀉,重用30~60g則有通便作用。因白術性守而不走,朱師在臨床使用時常配伍柴胡、升麻等藥物以鼓舞清陽;配伍枳殼、陳皮等藥物以理氣降濁。

2 強調腎水為本,補腎潤腸

腎主五液,開竅于二陰,司二便,腎氣旺則魄門開闔有度,大便運行正常;腎陽足則熏蒸有力,小腸得以泌別清濁;腎精旺則津液充足,大便潤澤。清·尤怡道:“水谷至于闌門,而得命門之火熏蒸分布,于是水液滲入膀胱,糟粕下入大腸?!薄峨s病源流犀燭》載:“大便閉結,腎之病也?!敝鞄熣J為,腎為先天之本,腎氣、腎陰、腎陽的失衡,均可影響排便功能,而臨床上(本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發)便秘又以腎陰不足證最為常見。腎陰為人體陰液之根本,腎陰虧損,則腸道津液生成乏源,腸道干涸,則無水行舟,故而大便燥結。頑固性便秘病情反復,病程綿長,患者起初多服用大黃、番瀉葉、決明子、蘆薈等瀉下攻伐之劑,雖初服驟效,然繼用常需逐漸加大劑量,久服后甚至加重病情,形成“瀉劑結腸”。此類患者常出現大便努責、硬如羊屎、腹脹如鼓、便意不盡、氣滯腸鳴、小便短赤、口干口苦、面部痤瘡等癥狀。長期服用苦寒攻伐之藥物,極易傷脾,大損中氣,不僅徒泄大腸津液,更耗損真陰,形成火有余而水不足之證。

3 重視從肺論治,宣肺潤燥

肺與大腸相表里,其經脈相互絡屬,肺氣的宣發肅降有助于大腸的傳導與排濁功能。肺氣不宣,則腸腑閉塞;肺失肅降,則腑氣難下;肺熱熾盛,則大腸燥結。因此朱師治療便秘時常圍繞“治肺”這一環節,巧用“宣通氣機、肅降肺氣、清肺潤燥”之法,取其“提壺揭蓋”之義。朱彥修首創“每治腸痹,必開肺氣,疏通傳導,上竅開泄,下竅自通”之說;葉天士效仿丹溪之說,于《臨證指南醫案》中提出“開泄肺氣,和胃調脾”之法(本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發)治療腸痹;李梃所著《醫學入門·燥結》主張以“桔梗湯加紫蘇、蘇子降氣湯”利肺開秘以治大便燥結。

4 精準辨證論治,隨癥用藥

臨床便秘雖十分常見,究其證型無非“燥熱內結”“陰虛津虧”“血虛腸燥”“氣虛便阻”“陽虛寒結”等。在治療便秘時,首先應明確患者證型,針對不同證型分別予瀉熱、滋陰、養血、補氣、溫陽等不同治法。朱師認為,辨證論治是中醫學的精髓,是取得良效的前提,但(本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發)隨癥用藥亦不可或缺。如:對便秘兼有腹滿、腹痛者,可予枳殼、枳實、檳榔、萊菔子、陳皮、延胡索等理氣止痛;對兼有脅肋疼痛者,可用川楝子、白芍、香附、青皮、香櫞、川芎等疏肝理氣;對便秘兼有熱象者,多選梔子、牡丹皮、薄荷、龍膽草等清瀉肝火;對兼有腹部冷痛者,則可用炮姜、臺烏藥、吳茱萸、煨木香、甘草等溫中散寒;兼見唇甲青紫者,可適量予赤芍、莪術、當歸等活血行血之品。

5 倡導補瀉兼施,陰陽同調

6 典型病例

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