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3.1治大氣下陷方--升陷湯(《醫學衷中參西錄》之醫方清張錫純)

2010-05-27  雞蛋哥哥

3.1.升陷湯

治胸中大氣下陷,氣短不足以息?;蚺粑?,有似乎喘?;驓庀⑼?,危在頃刻。其兼證,或寒熱往來,或咽干作渴,或滿悶怔忡,或神昏健忘,種種病狀,誠難悉數。其脈象沉遲微弱,關前尤甚。其劇者,或六脈不全,或參伍不調。

生箭(六錢)知母(三錢)柴胡(一錢五分)桔梗(一錢五分)升麻(一錢)

氣分虛極下陷者,酌加人參數錢,或再加山萸肉(去凈核)數錢,以收斂氣分之耗散,使升者不至復陷更佳。若大氣下陷過甚,至少腹下墜,或更作疼者,宜將升麻改用錢半,或倍作二錢。

升陷湯,以黃為主者,因黃既善補氣,又善升氣。惟其性稍熱,故以知母之涼潤者濟之。柴胡為少陽之藥,能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥,能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫,能載諸藥之力上達胸中,故用之為向導也。至其氣分虛極者,酌加人參,所以培氣之本也?;蚋虞侨?,所以防氣之渙也。至若少腹下墜或更作疼,其人之大氣直陷至九淵,必需升麻之大力者,以升提之,故又加升麻五分或倍作二錢也。方中之用意如此,至隨時活潑加減,尤在臨證者之善變通耳。

大氣者,充滿胸中,以司肺呼吸之氣也。人之一身,自飛門以至魄門,一氣主之。然此氣有發生之處,有培養之處,有積貯之處。天一生水,腎臟先成,而腎系命門之中(包腎之膜油連于脊椎自下上數七節處)有氣息息萌動,此乃干元資始之氣,《內經》所謂“少火生氣”也。此氣既由少火發生,以徐徐上達。培養于后天水谷之氣,而磅因礴之勢成??冑A于膺胸空曠之府,而盤據之根固。是大氣者,原以元氣為根本,以水谷之氣為養料,以胸中之地為宅窟者也。夫均是氣也,至胸中之氣,獨名為大氣者,誠以其能撐持全身,為諸氣之綱領,包舉肺外,司呼吸之樞機,故鄭而重之曰大氣。夫大氣者,內氣也。呼吸之氣,外氣也。人覺有呼吸之外氣與內氣不相接續者,即大氣虛而欲陷,不能緊緊包舉肺外也。醫者不知病因,猶誤認為氣郁不舒,而開通之。其劇者,呼吸將停,努力始能呼吸,猶誤認為氣逆作喘,而降下之。則陷者益陷,兇危立見矣。其時作寒熱者,蓋胸中大氣,即上焦陽氣,其下陷之時,非盡下陷也,亦非一陷而不升也。當其初陷之時,陽氣郁而不暢則作寒,既陷之后,陽氣蓄而欲宣則作熱。迨陽氣蓄極而通,仍復些些上達,則又微汗而熱解。其咽干者,津液不能隨氣上潮也。其滿悶者,因呼吸不利而自覺滿悶也。其怔忡者,因心在膈上,原懸于大氣之中,大氣既陷,而心無所附麗也。其神昏健忘者,大氣因下陷,不能上達于腦,而腦髓神經無所憑借也。其證多得之力小任重或枵腹力作,或病后氣力未復,勤于動作,或因泄瀉日久,或服破氣藥太過,或氣分虛極自下陷,種種病因不同。而其脈象之微細遲弱,與胸中之短氣,實與寒飲結胸相似。然診其脈似寒涼,而詢之果畏寒涼,且覺短氣者,寒飲結胸也;診其脈似寒涼,而詢之不畏寒涼,惟覺短氣者,大氣下陷也。且即以短氣論,而大氣下陷之短氣,與寒飲結胸之短氣,亦自有辨。寒飲結胸短氣,似覺有物壓之;大氣下陷短氣,常覺上氣與下氣不相接續。臨證者當細審之(寒飲結胸詳理飲湯下)。肺司呼吸,人之所共知也。而謂肺之所以能呼吸者,實賴胸中大氣,不惟不業醫者不知,即醫家知者亦鮮,并方書亦罕言及。所以愚初習醫時,亦未知有此氣。迨臨證細心體驗,始確知于肺氣呼吸之外,別有氣貯于胸中,以司肺臟之呼吸。而此氣,且能撐持全身,振作精神,以及心思腦力、官骸動作,莫不賴乎此氣。此氣一虛,呼吸即覺不利,而且肢體酸懶,精神昏憒,腦力心思,為之頓減。若其氣虛而且陷,或下陷過甚者,其人即呼吸頓停,昏然罔覺。愚既實驗得胸中有此積氣與全身有至切之關系,而尚不知此氣當名為何氣。涉獵方書,亦無從考證。惟《金匱》水氣門,桂枝加黃湯下,有“大氣一轉,其氣乃散”之語。后又見喻嘉言《醫門法律》謂∶“五臟六腑,大經小絡,晝夜循環不息,必賴胸中大氣,斡旋其間”。始知胸中所積之氣,當名為大氣。因憶向讀《內經》熱論篇有“大氣皆去病日已矣”之語,王氏注大氣,為大邪之氣也。若胸中之氣,亦名為大氣,仲景與喻氏果何所本?且二書中亦未嘗言及下陷。于是復取《內經》,挨行逐句細細研究,乃知《內經》所謂大氣,有指外感之氣言者,有指胸中之氣言者。且知《內經》之所謂宗氣,亦即胸中之大氣。并其下陷之說,《內經》亦嘗言之。今試取《內經》之文釋之?!鹅`樞》五味篇曰∶“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之兩焦,以溉五臟,別出兩行營衛之道,其大氣之摶而不行者,積于胸中,命曰氣海。出于肺,循喉咽,故呼則出,吸則入。天地之精氣,其大數常出三入一,故谷不入半日則氣衰,一日則氣少矣。”愚思肺懸胸中,下無透竅,胸中大氣,包舉肺外,上原不通于喉,亦并不通于咽,而曰出于肺循喉咽,呼則出,吸則入者,蓋謂大氣能鼓動肺臟使之呼吸,而肺中之氣,遂因之出入也。所謂天地之精氣常出三入一者,蓋謂吸入之氣,雖與胸中不相通,實能隔肺膜通過四分之一以養胸中大氣,其余三分吐出,即換出臟腑中混濁之氣,此氣化之妙用也。然此篇專為五味養人而發,故第言飲食能養胸中大氣,而實未發明大氣之本源。愚嘗思之,人未生時,皆由臍呼吸,其胸中原無大氣,亦無需乎大氣。迨胎氣日盛,臍下元氣漸充,遂息息上達胸中而為大氣。大氣漸滿,能鼓動肺膜使之呼吸,即脫離母腹,由肺呼吸而通天地之氣矣(西人謂肺之呼吸延髓主之,胸中大氣實又為延髓之原動力)。至大氣即宗氣者,亦嘗深考《內經》而得之?!端貑枴菲饺藲庀笳撛弧?#8220;胃之大絡名虛里,出于左乳下,其動應衣,脈宗氣也。”

按∶虛里之絡,即胃輸水谷之氣于胸中,以養大氣之道路。而其貫膈絡肺之余,又出于左乳下為動脈。是此動脈,當為大氣之余波,而曰宗氣者,是宗氣即大氣,為其為生命之宗主,故又尊之曰宗氣。其絡所以名虛里者,因其貫膈絡肺游行于胸中空虛之處也。又∶《靈樞》客邪篇曰∶“五谷入于胃,其糟粕、津液、宗氣,分為三隧。故宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉。”觀此節經文,則宗氣即為大氣,不待詮解。且與五味篇同為伯高之言,非言出兩人,而或有異同。且細審“以貫心脈,而行呼吸”之語,是大氣不但為諸氣之綱領,并可為周身血脈之綱領矣。至大氣下陷之說,《內經》雖無明文,而其理實亦寓于《內經》中?!鹅`樞》五色篇雷公問曰∶“人無病卒死,何以知之?”黃帝曰∶“大氣入于臟腑者,不病而卒死。”夫人之膈上,心肺皆臟,無所謂腑也。經既統言臟腑,指膈下臟腑可知。以膈上之大氣,入于膈下之臟腑,非下陷乎?大氣既陷,無氣包舉肺外以鼓動其辟之機,則呼吸頓停,所以不病而猝死也。觀乎此,則大氣之關于人身者,何其重哉!

愚深憫大氣下陷之證醫多誤治,因制升陷湯一方,又有回陽升陷湯、理郁升陷湯二方,皆由升陷湯加減而成。此三升陷湯后,附載治愈之案,其病之現狀∶有呼吸短氣者,有心中怔忡者,有淋漓大汗者,有神昏健忘者,有聲顫身動者,有寒熱往來者,有胸中滿悶者(此因呼吸不利而自覺滿悶,若作滿悶治之立危),有努力呼吸似喘者(此種現狀尤多,乃肺之呼吸將停,其人努力呼吸以自救,若作喘證治之立危),有咽干作渴者,有常常呵欠者,有肢體痿廢者,有食后易饑者,有二便不禁者,有癃閉身腫者,有張口呼氣外出而氣不上達,肛門突出者,在女子有下血不止者,更有經水逆行者(證因氣逆者多,若因氣陷致經水逆行者曾見有兩人,皆投以升陷湯治愈),種種病狀實難悉數。其案亦不勝錄。治愈大氣下陷之案,略登數則于下,以備考征。

有兄弟二人,其兄年近六旬,弟五十余。冬日畏寒,共處一小室中,熾其煤火,復嚴其戶牖。至春初,二人皆覺胸中滿悶,呼吸短氣。蓋因戶牖不通外氣,屋中氧氣全被煤火著盡,胸中大氣既乏氧氣之助,又兼受炭氣之傷,日久必然虛陷,所以呼吸短氣也。因自覺滿悶,醫者不知病因,竟投以開破之藥。迨開破益覺滿悶,轉以為藥力未到,而益開破之。數劑之后,其兄因誤治,竟至不起。其弟服藥亦增劇,而猶可支持,遂延愚診視。其脈微弱而遲,右部尤甚,自言心中發涼,少腹下墜作疼,呼吸甚覺努力。知其胸中大氣下陷已劇,遂投以升陷湯,升麻改用二錢,去知母,加干姜三錢。兩劑,少腹即不下墜,呼吸亦順。將方中升麻、柴胡、桔梗皆改用一錢,連服數劑而愈。

一人,年四十八。素有喘病,薄受外感即發,每歲反復兩三次,醫者投以小青龍加石膏湯輒效。一日反復甚劇,大喘晝夜不止。醫者投以從前方兩劑,分毫無效。延愚診視,其脈數至六至,兼有沉濡之象。疑其陰虛不能納氣,故氣上逆而作喘也。因其脈兼沉濡,不敢用降氣之品。遂用熟地黃、生山藥、枸杞、玄參、大滋真陰之品,大劑煎湯,送服人參小塊二錢。連服三劑,喘雖見輕,仍不能止。復診視時,見令人為其椎背,言背常發緊,椎之則稍輕,呼吸亦稍舒暢。此時,其脈已不數,仍然沉濡。因細詢,此次反復之由,言曾努力搬運重物,當時即覺氣分不舒,遲兩三日遂發喘。乃恍悟,此證因陰虛不能納氣,故難于吸。因用力太過,大氣下陷,故難于呼。其呼吸皆須努力,故呼吸倍形迫促。但用納氣法治之,止治其病因之半,是以其喘亦止愈其半也。遂改用升陷湯,方中升麻、柴胡、桔梗,皆不敢用,以桂枝尖三錢代之。又將知母加倍,再加玄參四錢,連服數劑全愈。

按∶此證雖大氣下陷,而初則實兼不納氣也。升麻、柴胡、桔梗,雖能升氣,實與不納氣之證有礙,用之恐其證仍反復。惟桂枝性本條達,能引臟腑之真氣上行,而又善降逆氣。仲景苓桂術甘湯,用之以治短氣,取其能升真氣也。桂枝加桂湯,用之以治奔豚,取其能降逆氣也。且治咳逆上氣吐吸(喘也)《神農本草經》原有明文。既善升陷,又善降逆,用于此證之中,固有一無二之良藥也。

或問∶桂枝一物耳,何以既能升陷又能降逆?

答曰∶其能升陷者,以其枝直上而不下垂,且色赤屬火,而性又溫也。其能降逆者,以其味辛,得金氣而善平肝木,凡逆氣之緣肝而上者(逆氣上升者多由于肝),桂枝皆能鎮之。大抵最良之藥,其妙用恒令人不測。拙擬參赭鎮氣湯后,有單用桂枝治一奇病之案,可以參觀。

一人,年二十余。動則作喘,時或咳嗽。醫治數年,病轉增劇,皆以為勞疾不可治。其脈非微細,而指下若不覺其動。知其大氣下陷,不能鼓脈外出,以成起伏之勢也。投以升陷湯,加人參、天冬各三錢,連服數劑而愈。因其病久,俾于原方中減去升麻,為末煉蜜作丸藥,徐服月余,以善其后。

一人,年二十四。胸中滿悶,晝夜咳嗽,其咳嗽時,脅下疼甚。診其脈象和平,重按微弦無力。因其脅疼,又兼胸滿,疑其氣分不舒,少投以理氣之藥。為其脈稍弱,又以黃佐之,而咳嗽與滿悶益甚,又兼言語聲顫動。乃細問病因,知其素勤稼穡,因感冒懶食,猶枵腹力作,以致如此。據此病因,且又服理氣之藥不受,其為大氣下陷無疑。遂投以升陷湯,四劑,其病脫然。

按∶此證之形狀,似甚難辨,因初次未細詰問,致用藥少有差錯,猶幸迷途未遠,即能醒悟,而病亦旋愈。由斯觀之,臨證者,甚勿自矜明察,而不屑瑣瑣細問也。

一人,年四十許。失音半載,漸覺咽喉發緊,且常潰爛,畏風惡寒,冬日所著衣服,至孟夏猶未換。飲食減少,浸成虛勞,多方治療,病轉增劇。診其脈,兩寸微弱,毫無軒起之象,知其胸中大氣下陷也。投以升陷湯,加玄參四錢,兩劑,咽喉即不發緊。遂減去升麻,又連服十余劑,諸病皆愈。

西豐縣張××,年十八九,患病數年不愈,來院延醫。其證夜不能寐,飲食減少,四肢無力,常覺短氣。其脈關前微弱不起。知系胸中大氣下陷,故現種種諸證。投以升陷湯,為其不寐,加熟棗仁、龍眼肉各四錢,數劑全愈。

奉天于氏女,出嫁而孀,根據居娘門。因病還家中,夜忽不能言,并不能息。其同院住者王××,系愚門生,急來院扣門,求為援救。原素為診脈調藥,知其大氣虛損,此次之證,確知其為大氣下陷,遂為疏方,用生箭一兩,當歸四錢,升麻二錢,煎服,須臾即能言語。翌晨舁至院中,診其脈沉遲微弱,其呼吸仍覺短氣。遂將原方減升麻一錢,又加生山藥、知母各三錢,柴胡、桔梗各一錢,連服數劑全愈。按此證,脈遲而仍用知母者,因大氣下陷之脈大抵皆遲,非因寒涼而遲也,用知母以濟黃之熱,則藥性和平,始能久服無弊。

奉天袁姓少婦,小便處常若火炙,有時覺腹中之氣下墜,則炙熱益甚。診其脈關前微弱,關后重按又似有力。其呼吸恒覺短氣,心中時或發熱。知其素有外感伏邪,久而化熱,又因胸中大氣下陷,伏邪亦隨之下陷也。治以升陷湯加生石膏八錢,后漸加至二兩,服藥旬日全愈。

或疑大氣下陷者,氣不上達也,喘者,氣不下降也,何以歷述大氣下陷之病狀,竟有努力呼吸有似乎喘者?

答曰∶此理不易驟解,仍宜以治愈之案證之。一人,年二十余。因力田勞苦過度,致胸中大氣下陷,四肢懶動,飲食減少,自言胸中滿悶,其實非滿悶乃短氣也,病患不善述病情,往往如此。醫者不能自審病因,投以開胸理氣之劑,服之增重。又改用半補半破之劑,服兩劑后,病又增重。又延他醫,投以桔梗、當歸、木香各數錢,病大見愈,蓋全賴桔梗升提氣分之力也,醫者不知病愈之由,再服時,竟將桔梗易為蘇梗,升降易性,病驟反復。自此不敢服藥。遲延二十余日,病勢垂危,喘不能臥,晝夜倚壁而坐;假寐片時,氣息即停,心下突然脹起,急呼醒之,連連喘息數口,氣息始稍續;倦極偶臥片時,覺腹中重千斤,不能轉側,且不敢仰臥;其脈乍有乍無,寸關尺或一部獨見,或兩部同見,又皆一再動而止。此病之危,已至極點。因確知其為大氣下陷,遂放膽投以生箭一兩,柴胡、升麻、凈萸肉各二錢。煎服片時,腹中大響一陣,有似昏憒,蘇息片時,恍然醒悟。自此呼吸復常,可以安臥,轉側輕松。其六脈皆見,仍有雀啄之象。自言百病皆除,惟覺胸中煩熱,遂將方中升麻、柴胡皆改用錢半,又加知母、玄參各六錢,服后脈遂復常。惟左關三五不調,知其氣分之根柢猶未實也,遂用野臺參一兩,玄參、天冬、麥冬(帶心)各三錢,兩劑全愈。蓋人之胸中大氣,實司肺臟之呼吸。此證因大氣下陷過甚,呼吸之機關將停,遂勉強鼓舞肺氣,努力呼吸以自救,其迫促之形有似乎喘,而實與氣逆之喘有天淵之分。觀此證假寐片時,肺臟不能努力呼吸,氣息即無,其病情可想也。

設以治氣逆作喘者治此證之喘,以治此證之喘者治氣逆作喘,皆兇危立見。然欲辨此二證,原有確實征驗∶凡喘證,無論內傷外感,其劇者必然肩息(《內經》謂喘而肩上抬者為肩息);大氣下陷者,雖至呼吸有聲,必不肩息。蓋肩息者,因喘者之吸氣難,不肩息者,因大氣下陷者之呼氣難也。欲辨此證,可作呼氣難與吸氣難之狀,以默自體驗,臨證自無差謬。又喘者之脈多數,或有浮滑之象,或尺弱寸強,大氣下陷之脈,皆與此成反比例,尤其明征。

一人,年四十許。每歲吐血兩三次,如此四年,似有一年甚于一年之勢。其平素常??人?,痰涎壅滯,動則作喘,且覺短氣。其脈沉遲微弱,右部尤甚。知其病源系大氣下陷,投以升陷湯,加龍骨、牡蠣(皆不用)、生地黃各六錢,又將方中知母改用五錢,連服三劑,諸病皆愈。遂減去升麻,又服數劑以善其后。

或問∶吐血之證,多由于逆氣上干,而血隨氣升。此證既大氣下陷,當有便血溺血之證,何以竟吐血乎?

答曰∶此證因大氣陷后,肺失其養,勞嗽不已,以致血因嗽甚而吐出也。究之胸中大氣,與上逆之氣原迥異。夫大氣為諸氣之綱領,大氣陷后,諸氣無所統攝,或更易于上干。且更有逆氣上干過甚,排擠胸中大氣下陷者(案詳參赭鎮氣湯下)。至便血溺血之證,由于大氣下陷者誠有之,在婦女更有因之血崩者(案詳固沖湯下)。又轉有因大氣下陷,而經血倒行,吐血衄血者(案詳加味麥門冬湯下)。是知大氣既陷,諸經之氣無所統攝,而或上或下錯亂妄行,有不能一律論者。

或問∶龍骨、牡蠣為收澀之品,大氣陷者宜升提,不宜收澀。今方中重用二藥,皆至六錢,獨不慮其收澀之性,有礙大氣之升乎?

答曰∶龍骨、牡蠣最能攝血之本源。此證若但知升其大氣,恐血隨升氣之藥復妄動,于升陷湯中,加此二藥,所以兼顧其血也。且大氣下陷后,慮其耗散,有龍骨、牡蠣以收斂之,轉能輔升陷湯之所不逮。況龍骨善化瘀血(《神農本草經》主瘕),牡蠣善消堅結(觀其治瘰可知)。二藥并用,能使血之未離經者,永安其宅,血之已離經者,盡化其滯。加于升陷湯中,以治氣陷兼吐血之證,非至穩善之妙藥乎。

按∶吐血證最忌升麻。此證兼吐血,服升陷湯時,未將升麻減去者,因所加之龍骨、牡蠣原可監制之,而服藥之時,吐血之證,猶未反復也。若恐升麻有礙血證時,亦可減去之,多加柴胡一錢。

一人,年四十余。小便不利,周身漫腫,自腰以下,其腫尤甚。上焦痰涎杜塞,劇時幾不能息??人蕴抵袔а?,小便亦有血色。遷延半載,屢次延醫服藥,病轉增劇。其脈滑而有力,疑是濕熱壅滯,詢之果心中發熱。遂重用滑石、白芍以滲濕清熱,佐以柴胡、乳香、沒藥以宣通氣化。為其病久,不任疏通,每劑藥加生山藥兩許,以固氣滋陰。又用藥汁,送服三七末二錢,以清其血分。數劑熱退血減,痰涎亦少,而小便仍不利。偶于診脈時,見其由臥起坐,因稍費力,連連喘息十余口,呼吸始順。且其脈從前雖然滑實,究在沉分。此時因火退,滑實既減,且有濡象?;形虼俗C確系大氣下陷。遂投以升陷湯,知母改用六錢,又加玄參五錢,木通二錢,一劑小便即利。又服數劑,諸病全愈。

一人,年四十七??人远虤?,大汗如洗,晝夜不止,心中怔忡,病勢危急。遣人詢方,俾先用山萸肉(去凈核)二兩煎服,以止其汗。翌日迎愚診視,其脈微弱欲無,呼吸略似迫促。自言大汗雖止,而仍有出汗之時,怔忡見輕,仍覺短氣。知其確系大氣下陷,遂投以升陷湯,為其有汗,加龍骨、牡蠣(皆不用)各五錢,三劑而愈。

一婦人,年二十余。資稟素羸弱,因院中失火,驚恐過甚,遂覺呼吸短氣,心中怔忡,食后更覺氣不上達,常作太息。其脈近和平,而右部較沉。知其胸中大氣,因驚恐下陷,《內經》所謂恐則氣陷也。遂投以升陷湯,為心中怔忡,加龍眼肉五錢,連服四劑而愈。

一婦人,年二十余。因境多拂郁,常作惱怒,遂覺呼吸短氣,咽干作渴,劇時,覺氣息將停,努力始能呼吸。其脈左部如常,右部來緩去急,分毫不能鼓指?!秲冉洝分^宗氣貫心脈,宗氣即大氣也。此證蓋因常常惱怒,致大氣下陷,故不能鼓脈外出,以成波瀾也。遂投以升陷湯,為其作渴,將方中知母改用六錢,連服三劑,病愈強半,右脈亦較前有力,遂去升麻,又服數劑全愈。

或問∶《內經》謂恐則氣陷,前案中已發明之。然《內經》又謂怒則氣逆也,何以與此案中之理,相矛盾乎?

答曰∶《內經》所謂怒則氣逆者,指肝膽之氣而言,非謂胸中大氣也。然肝膽之氣上逆,上沖大氣亦上逆者,故人當怒急之時,恒有頭目眩暈,其氣呼出不能吸入,移時始能呼吸,此因大氣上逆也。有肝膽之氣上逆,排擠大氣轉下陷者,拙擬參赭鎮氣湯下,有治驗之案可考也。況大氣原賴谷氣養之,其人既常惱怒,納谷必少,大氣即暗受其傷,而易下陷也。

一婦人,因臨盆努力過甚,產后數日,脅下作疼,又十余日,更發寒熱。其翁知醫,投以生化湯兩劑,病大見愈。遲數日,寒熱又作。遂延他醫調治,以為產后瘀血為恙,又兼受寒,于活血化瘀藥中,重加干姜。數劑后,寒熱益甚,連連飲水,不能解渴。時當仲夏,身熱如炙,又復嚴裹濃被,略以展動,即覺冷氣侵膚。后愚診視,左脈沉細欲無,右脈沉緊,皆有數象。知其大氣下陷,又為熱藥所傷也。其從前服生化湯覺輕者,全得芎升提之力也。治以升陷湯,將方中知母改用八錢,又加玄參六錢,一劑而寒熱已,亦不作渴。從前兩日不食,至此遂能飲食。惟脅下微疼,繼服拙擬理郁升陷湯,二劑全愈。

按∶產后雖有實熱,若非寒溫外感之熱,忌用知母,而不忌用玄參,以玄參原為治產乳之藥,《神農本草經》有明文也。此證雖得之產后,時已逾月,故敢放膽重用知母。

或問∶緊為受寒之脈,故傷寒麻黃湯證,其脈必緊。此證既為熱藥所傷,何以其右脈沉緊?

答曰∶脈沉緊者,其脈沉而有力也。夫有力當作洪象,此證因大氣下陷,雖內有實熱,不能鼓脈作起伏之勢,故不為洪而為緊,且為沉緊也。其獨見于右部者,以所服干姜之熱,胃先受之也。

按∶脈無起伏為弦,弦而有力,即緊脈也。若但弦,則為寒矣。仲景平脈篇謂“雙弦者寒,偏弦者飲。”究之飲為稀涎,亦多系因寒而成也。

一婦人,年三十余。得下痿證,兩腿痿廢,不能屈伸,上半身常常自汗,胸中短氣,少腹下墜,小便不利,寢不能寐。延醫治療數月,病勢轉增。診其脈細如絲,右手尤甚。知其系胸中大氣下陷,欲為疏方。病家疑而問曰∶“大氣下陷之說,從前醫者,皆未言及。然病之本源,既為大氣下陷,何以有種種諸證乎?”答曰∶人之大氣雖在胸中,實能統攝全身,今因大氣下陷,全身無所統攝,肢體遂有廢而不舉之處,此兩腿之所以痿廢也。其自汗者,大氣既陷,外衛之氣亦虛也。其不寐者,大氣既陷,神魂無所根據附也。小便不利者,三焦之氣化,不升則不降,上焦不能如霧,下焦即不能如瀆也。至于胸中短氣,少腹下墜,又為大氣下陷之明征也。遂治以升陷湯,因其自汗,加龍骨、牡蠣(皆不用)各五錢,兩劑汗止,腿稍能屈伸,諸病亦見愈。繼服拙擬理郁升陷湯數劑,兩腿漸能著力。然痿廢既久,病在筋脈,非旦夕所能脫然。俾用舒筋通脈之品,制作丸藥,久久服之,庶能全愈。

一婦人,年三十許。胸中滿悶,不能飲食。醫者純用開破之藥數劑,忽然寒熱,脈變為遲。醫者見脈遲,又兼寒熱,方中加黃、桂枝、干姜各數錢,而仍多用破氣之藥。購藥未服,愚應其鄰家延請,適至其村,病家求為診視,其脈遲而且弱,問其呼吸覺短氣乎?答曰∶今于服藥數劑后,新添此證。知其胸中大氣因服破氣之藥下陷。時醫者在座,不便另為疏方,遂謂醫曰∶子方中所加之藥,極為對證,然此時其胸中大氣下陷,破氣藥分毫不可再用。遂單將所加之黃、桂枝、干姜煎服。寒熱頓已,呼吸亦覺暢舒。后醫者即方略為加減,又服數劑全愈。

門人高××曾治一人,年三十余。因枵腹勞力過度,致大氣下陷。寒熱往來,常常短氣,大汗淋漓,頭疼咽干,畏涼嗜睡,遷延日久,不能起床。醫者誤認為肝氣郁結,投以鱉甲、枳實、麥芽諸藥,病益劇。診其脈,左寸關尺皆不見,右部脈雖見,而微弱欲無。知其為大氣下陷,投以升陷湯,加人參三錢,一劑左脈即見,又將知母改用五錢,連服數劑全愈。

高××又治一婦人,年三十許。胸中短氣,常常出汗,劇時覺氣不上達,即昏不知人,移時始蘇,睡時恒自驚寤。診其脈,微弱異常,知其胸中大氣下陷甚劇。遂投以升陷湯,知母改用五錢,又加人參、萸肉(去凈核)各三錢,連服數劑全愈。大氣下陷之證,不必皆內傷也,外感證亦有之。

一人年四十許,于季春得溫證,延醫調治不愈,留連兩旬,病益沉重。后愚診視,其兩目清白無火,竟昏憒不省人事,舌干如磋,卻無舌苔。問之亦不能言語,周身皆涼,其五六呼吸之頃,必長出氣一口。其脈左右皆微弱,至數稍遲,此亦胸中大氣下陷也。蓋大氣不達于腦中則神昏,大氣不潮于舌本則舌干,神昏舌干,故問之不能言也。其周身皆涼者,大氣陷后,不能宣布于營衛也。其五六呼吸之頃,必長出氣者,大氣陷后,胸中必覺短氣,故太息以舒其氣也。遂用野臺參一兩、柴胡二錢,煎湯灌之,一劑見輕,兩劑全愈。

按∶此證從前原有大熱,屢經醫者調治,大熱已退,精神愈憊。醫者諉為不治,病家亦以為氣息奄奄,待時而已。乃遲十余日,而病狀如故,始轉念或可挽回,而迎愚診視。幸投藥不瘥,隨手奏效,是知藥果對證,誠有活人之功也。

按∶此證若不知為大氣下陷,見其舌干如斯,但知用熟地、阿膠、枸杞之類滋其津液,其滯泥之性,填塞膺胸,既陷之大氣將何由上達乎?愚愿業醫者,凡遇氣分不舒之證,宜先存一大氣下陷理想,以細心體察,倘遇此等證,庶可挽回人命于頃刻也。

一人,年三十余。于初夏得溫病,醫者用涼藥清解之,兼用枳實、青皮破氣諸品,連服七八劑,譫語不省人事,循衣摸床,周身顫動。再延他醫,以為內風已動,辭不治。后愚診視,其脈五至,浮分微弱,而重按似有力,舌苔微黃,周身肌膚不熱,知其溫熱之邪,隨破氣之藥下陷已深,不能外出也。遂用生石膏二兩,知母、野臺參各一兩,煎湯兩茶杯,分二次溫服。自午至暮,連進二劑,共服藥四次,翌日精神清爽,能進飲食,半日進食五次,猶饑而索食??醋o者不敢復與,則周身顫動,復發譫語,疑其病又反復,求再診視。其脈象大致和平,而浮分仍然微弱?;形蚱湫刂写髿?,因服破氣之藥下陷,雖用參數次,至此猶未盡復,故亟亟求助于水谷之氣,且胃中之氣,因大氣下陷無所統攝,或至速于下行,而飲食亦因之速下也。遂用野臺參兩許,佐以麥門冬(帶心)三錢、柴胡二錢,煎湯飲下,自此遂愈。

或問∶子所治大氣下陷證,有兩日不食者,有飲食減少者。此證亦大氣下陷,何以轉能多食?

答曰∶事有常變,病亦有常變。王清任《醫林改錯》載有所治胸中瘀血二案∶一則胸不能著物,一則非以物重壓其胸不安,皆治以血腑逐瘀湯而愈。夫同一胸中瘀血,其病狀竟若斯懸殊,故同一大氣之下陷也,其脾胃若因大氣下陷,而運化之力減者,必然少食;若大氣下陷,脾胃之氣亦欲陷者,或轉至多食。曾治一少婦,忽然飲食甚多,一時覺饑不食,即心中怔忡。醫者以為中消證,屢治不效。向愚詢方,疑其胸中大氣下陷,為開升陷湯方,加龍骨、牡蠣各五錢,數劑而愈。蓋病因雖同,而病之情狀,恒因人之資稟不同,而有變易。斯在臨證者,細心體察耳。

按∶此證與前證,雖皆大氣下陷,而實在寒溫之余,故方中不用黃,而用人參。因寒溫之熱,最能鑠耗津液,人參能補氣,兼能生津液,是以《傷寒論》方中,凡氣虛者,皆用人參,而不用黃也。上所列者,皆大氣下陷治驗之案也。然此證為醫者誤治及失于不治者甚多,略登數則于下,以為炯戒。

庚戍秋,在滄州治病,有趙姓,忽過訪,言有疑事,欲質先生。問何疑?曰∶予妹半月前來歸寧,數日間,無病而亡,未知何故?愚曰∶此必有病,子蓋未知耳。×曰∶其前一日,覺咽喉發悶,診其脈沉細,疑其胸有郁氣,俾用開氣之藥一劑,翌日不覺輕重,惟自言不再服藥,斯夕即安坐床上而逝。其咽喉中發悶,并不甚劇,故曰無病也。愚曰∶此胸中大氣下陷耳。時行篋中有治大氣下陷諸案,因出示之,且為剖析其理。×泫然流涕曰,斯誠為藥誤矣。

一人,年三十余。呼吸短氣,胸中滿悶。醫者投以理氣之品,似覺稍輕,醫者以為藥病相投,第二劑,遂放膽開破其氣分。晚間服藥,至夜如廁,便后遂不能起??醋o者,扶持至床上,昏昏似睡,呼之不應,須臾張口呼氣外出,若呵欠之狀,如斯者日余而亡。后其兄向愚述之,且問此果何???因歷舉大氣下陷之理告之。其兄連連太息,既自悔擇醫不慎,又痛恨醫者誤人,以后不敢輕于延醫服藥。

一農家媼,年五十余。因麥秋農家忙甚,井臼之事皆自任之,漸覺呼吸不利,氣息迫促。醫者誤認為氣逆作喘,屢投以納氣降氣之藥,氣息遂大形迫促,其努力呼吸之聲,直聞戶外。延愚診視,及至,診其脈左右皆無,勉為疏方,取藥未至而亡,此亦大氣下陷也。其氣息之迫促,乃肺之呼吸將停,努力呼吸以自救也,醫者又復用藥,降下其氣,何其謬哉!

一諸生,年五十六,為學校教員,每講說后,即覺短氣,向愚詢方。愚曰,此胸中大氣,虛而欲陷,為至緊要之證,當多服升補氣分之藥。彼欲用燒酒燉藥,謂朝夕服之甚便。愚曰,如此亦可,然必須將藥燉濃,多飲且常飲耳。遂為疏方,用生黃四兩、野臺參二兩,柴胡、桔梗各八錢,先用黃酒斤許,煎藥十余沸,再用燒酒二斤,同貯瓶中,置甑中燉開,每飯前飲之,旬日而愈。后因病愈,置不復飲。隔年,一日步行二里許,自校至家,似有氣息迫促之狀,不能言語,倏忽而亡。蓋其身體素胖,艱于行步,胸中大氣,素有欲陷之機,因行動勞苦,而遂下陷,此誠《內經》所謂“大氣入于臟腑,不病而猝死”者也。方書有氣厥,中氣諸名目,大抵皆大氣下陷之證,特未窺《內經》之旨,而妄為議論耳。

按∶《內經》原有氣厥二字,乃謂氣厥逆上行,非后世所謂氣厥也。

或問∶案中所載大氣下陷證,病因及其病狀,皆了如指掌矣。然其脈之現象,或見于左部,或見于右部,或左右兩部皆有現象可征,且其脈多遲,而又間有數者,同一大氣之下陷也,何以其脈若是不同乎?

答曰∶胸中大氣包舉肺外,原與肺有密切之關系,肺之脈診在右部,故大氣下陷,右部之脈多微弱者其常也。然人之元氣自腎達肝,自肝達于胸中,為大氣之根本。其人或肝腎素虛,或服破肝氣之藥太過,其左脈或即更形微弱,若案中左部寸關尺皆不見,左脈沉細欲無,左關參伍不調者是也。至其脈多遲,而又間有數者,或因陰分虛損,或兼外感之熱,或為熱藥所傷,乃兼證之現脈,非大氣下陷之本脈也。

或問∶李東垣補中益氣湯所治之證,若身熱惡寒、心煩懶言,或喘、或渴、或陽虛自汗,子所治大氣下陷案中,類皆有之。至其內傷外感之辨,謂內傷則短氣不足以息,尤為大氣下陷之明征。至其方中所用之藥,又與子之升陷湯相似。何以其方名為補中益氣,但治中氣之虛陷,而不言升補大氣乎?

答曰∶大氣之名,雖見于《內經》,然《素問》中所言之大氣,乃指外感之邪氣而言,非胸中之大氣也。至《靈樞》所言,雖系胸中大氣,而從來讀《內經》者,恒目《靈樞》為針經而不甚注意。即王氏注《內經》,亦但注《素問》而不注《靈樞》。后人為其不易索解,則更廢而不讀。至仲景《傷寒》、《金匱》兩書,惟《金匱》水氣門,有“大氣一轉,其氣乃散”之語。他如《難經》、《千金》、《外臺》諸書,并未言及大氣。是以東垣于大氣下陷證,亦多誤認為中氣下陷,故方中用白術以健補脾胃,而后來之調補脾胃者,皆以東垣為法。夫中氣誠有下陷之時,然不若大氣下陷之尤屬危險也。間有因中氣下陷,泄瀉日久,或轉致大氣下陷者,可仿補中益氣湯之意,于拙擬升陷湯中,去知母加白術數錢。若但大氣下陷,而中氣不下陷者,白術亦可不用,恐其氣分或有郁結,而、術并用,易生脹滿也。

按∶補中益氣湯所治之喘證,即大氣下陷者之努力呼吸也。若果系真喘,桔梗尚不宜用,況升麻乎?愚少時觀東垣書,至此心嘗疑之,后明大氣下陷之理,始覺豁然,而究嫌其立言欠妥。設醫者,真以為補中益氣湯果能治喘,而于氣機上逆之真喘亦用之,豈不足僨事乎?此有關性命之處,臨證者當審辨之。

附錄∶直隸青縣張××來函∶

湖朝鮮××妻,年六旬,素多肝郁,浸至胸中大氣下陷。其氣短不足以息,因而努力呼吸,有似乎喘;喉干作渴;心中滿悶怔忡;其脈甚沉微。知其胸中大氣下陷過甚,肺中呼吸幾有將停之勢,非投以升陷湯,以升補其大氣不可。為錄出原方,遵注大氣;陷之甚者將升麻加倍服。一劑后,吐出粘涎數碗,胸中頓覺舒暢。又于方中加半夏、陳皮,連服三劑,病遂霍然。蓋此證因大氣下陷,其胸肺胃脘無大氣以斡旋之,約皆積有痰涎,迨服藥后,大氣來復,故能運轉痰涎外出,此《金匱》水氣門所謂“大氣一轉,其氣(水氣即痰涎)乃散”也。后大氣下陷證數見不鮮,莫不用升陷湯加減治愈。

河北省淪縣張××來函∶族嬸母,年四十余歲,身體素弱。因境遇不順,又多抑郁。癸亥十月下旬,忽患頭疼甚劇,已三日矣,族叔來舍,俾生往診。及至,聞呻吟不已,臥床不起,言已針過百會及太陽兩處,均未見效。其左脈微細如絲,按之即無,右脈亦無力,自言氣息不接,胸悶不暢,不思飲食,自覺精神恍惚,似難支持,知其胸中之大氣下陷也。其頭疼者,因大氣陷后,有他經之逆氣乘虛上干也。遵用升陷湯原方,升提其下陷之大氣,連服數劑全愈。四川涇南周××來函∶程姓男孩,年五歲,乳哺不足,脫肛近四載,醫不能治。其面白神疲,身體孱弱;大腸墜出二寸許,用手塞入,旋又墜出;其脈濡弱無力;呼吸促短,狀若不能接續。知其胸中大氣下陷,下焦之氣化因之不能固攝也。仿用升陷湯方,用生箭四錢,知母二錢,桔梗、柴胡、升麻各一錢,潞參、凈萸肉各三錢煎湯一盅,分兩次溫飲下。連服二劑,肛即收縮。乃減去升麻,再服三劑,全愈。

直隸唐山張××來函∶××之內,以其夫病勢沉重,深恐難起,憂慮成疾。心內動悸,痞塞短氣。醫者以為痰郁,用二陳湯加減清之,病益加劇。因鑒其父為藥所誤(其父因下痢十余日,醫用大黃四錢降之復杯而卒),遂停藥不敢服。此際愚正在城中為其夫調治余病。俟愚來家求診,見其滿面油光,兩手尺寸之脈皆極沉,惟關脈堅而有力。愚曰∶“此乃胸中大氣下陷,何醫者不明如是,而用清痰之二陳也。今兩關脈之堅弦,乃彼用藥推蕩之力。”診際,大氣一陷,遂全身一戰,冷汗滿額,心即連次跳動十余次。遂用升陷湯,再仿逍遙散、炙甘草湯之意,提其下陷之氣,散其中宮之滯,并以交其心腎。一劑而三部平,大氣固。嗣因尺中太微,而理氣藥及升柴等藥皆不敢用,遂按治大氣下陷方之意及治虛勞之法,精心消息,調治而愈。

安徽績溪章××來函∶有馮××,務農而家小康。其母章氏,年正八秩,體豐善飯。一日忽覺左手麻痹,漸至不能持碗。越朝方食面餅,倏然僵厥,坐向下墮,肢冷額汗,氣息僅屬。人皆以為猝中也,聚商救治,自午至晡,逐見危殆,來請吾為籌挽救簡方,以老人素不服藥,且口噤鼻塞,恐藥汁亦難下咽耳。吾意謂年老久厥,詎能回陽?姑囑以紅靈丹少許吹鼻中,倘嚏氣能宣通,再議用藥。乃藥甫入而嚏作,似漸蘇醒。然呼吸甚微,如一線游絲,恐風吹斷。先按口鼻,溫度甚低,音在喉中,猶言誓不服藥。診其脈,則沉微,察其瞳,亦渙散。遂確定為大氣下陷。但值耄年,勢難遽投重峻之劑,爰照升陷湯方而小其劑,用生箭一錢五分,知母八分,凈萸肉一錢,柴胡四分,升麻三分。煎服須臾,即漸有轉機。續進兩劑,逐次平復。繼俾服潞黨參,每日二錢,加五味子五粒,廣陳皮少許,頻飲代茶。今春見之,較未病前更倍康強矣。

山東德州盧××來函∶五家嫂及內子兩人,系因家務心力煎勞,自覺無日不病者。五家嫂怔忡異常,每犯此病,必數日不能起床,須人重按其心,終日面目虛浮,無病不有。而內子則不但怔忡,寒熱往來,少腹重墜,自汗、盜汗,亦無定時,面目手足及右腿無日不腫。而兩人丸藥日不離口,不但無效,更漸加劇。后侄查大氣下陷一切方案,確知兩人皆系大氣下陷無疑。服升陷湯數劑,并加滋補之味,而各病若失,現今均健壯如常矣。

直隸鹽山孫××來函∶一九二六年冬,河東友人翟××之母乳部生瘡,疼痛難忍,同事王××約往診視。翟××言,昨日請醫診治,服藥一劑,亦不覺如何,惟言誓不再服彼醫方藥。生診視時,其脈左關弦硬,右寸獨微弱,口不能言,氣息甚微,病勢已危險萬分。生斷為年高因病瘡大氣下陷,為開升陷湯,以升舉其氣,又加連翹、丹參諸藥,以理其瘡。一劑能言,病患喜甚,非按原方再服一劑不可。后生又診數次,即方略為加減,數服全愈。后遇此證數次,亦皆用升陷湯加減治愈。

奉天桓仁縣閻××來函∶客歲家慈得大氣下陷證,吾以向未行醫,未敢率爾用藥,遂聘本縣名流再三延醫,終無效驗。遲至今歲正月初二日,氣息奄奄,迫不及待,遂急用升陷湯,遵方后所注更番增減,按證投藥,數月沉,數日全愈。

江蘇平臺王××來函∶一婦人,產后乳上生癰,腫疼殊甚。延西醫治不效,繼延吾延醫。其膿已成,用針刺之,出膿甚多,第二日已眠食俱安矣。至第三日,忽神昏不食,并頭疼。其母曰∶“此昨日受風寒以致如此。”診其脈,微細若無,身無寒熱,心跳,少腹微疼,知非外感,當系胸中大氣下陷。投以升陷湯,兩劑全愈。

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